Am Tag des Tauchgangs, bei dem Lance-Corporal George Partridge vor vier Jahren am NDAC-Tauchplatz im Landesinneren starb, hatte der Soldat während einer Notfallübung mit seinem Kumpel als Retter die Rolle eines „angeschlagenen“ bewusstlosen Tauchers gespielt.
Das ergreifende Detail war Teil der Beweise, die diese Woche vom 27. Juni an bei der Untersuchung der Geschworenen zum Tod von LCpl Partridge am Gloucester Coroner’s Court verhandelt wurden.
Der stellvertretende Gerichtsmediziner Roland Wooderson lieferte ein detailliertes „narratives Urteil“ anstelle der standardmäßigen kurzen Zusammenfassung und wies auf „erhebliche Fehlerpunkte“ sowohl im Armee-Tauchkurs, den der Soldat absolvierte, als auch im … hin TAUCHERAUSBILDUNG seines Tauchlehrers.
Bei der ursprünglichen Voruntersuchung wurde der Tod von LCpl Partridge auf „systematische Fehler“ zurückgeführt. Ein anschließendes Untersuchungsgremium der Royal Navy hatte einen umfassenden Bericht veröffentlicht, in dem es hieß, der Soldat habe fehlerhafte Tauchausrüstung verwendet. Der Bericht kritisierte den Kurs der Armee und enthielt 53 Empfehlungen zu Abhilfemaßnahmen.
Divernet berichtete im Jahr 2019, dass Eine zivile Jury würde der Untersuchung beiwohnenund ein Jahr später das Verteidigungsministerium (MoD). wegen des Todesfalls heftig getadelt vom Health & Safety Executive (HSE), das für die Untersuchung von Todesfällen am Arbeitsplatz zuständig ist.
Nun kam die Untersuchungsjury zu dem Schluss, dass der Tod des Soldaten durch Luftmangel verursacht wurde, und kam zu dem Schluss, dass die Risikobewertung für die TAUCHERAUSBILDUNG Der Kurs war unzureichend und zeigte sieben weitere Punkte auf, die Anlass zur Sorge gaben.
LCpl Partridge, 27, aus Yeovil, hatte beim 26 Engineer Regiment in Perham Down, Wiltshire, gedient. Er war seit acht Jahren in der Armee, darunter 2012 während seines Einsatzes in Afghanistan, und war verheiratet, erwartete sein erstes Kind und stand kurz vor seiner Beförderung zum Unteroffizier.
Die Jury hörte, dass er zwar von den Ausbildern als bester Schüler seiner Gruppe eingestuft worden sei, es aber auch Zweifel an seiner Ausdauer gegeben habe. Während verschiedener Ausdauerübungen waren fünf verschiedene medizinische Episoden aufgetreten, die jedoch nicht als signifikantes Muster identifiziert wurden.
A postmortale Die Untersuchung hatte ergeben, dass er eine zuvor nicht diagnostizierte geringfügige Anomalie in der rechten Herzkranzarterie aufwies und ursprünglich als Todesursache „plötzlicher Herztod“ angegeben worden war.
Tauchgang übersprungen
An seinem Todestag, Montag, dem 26. März 2018, befand sich LCpl Partridge zusammen mit elf weiteren Tauchschülern in der letzten Woche eines fünfwöchigen Army Advanced Diving 2-Kurses am inzwischen geschlossenen Standort im Landesinneren von Gloucestershire.
Die Studenten hatten damit gerechnet, ihren geplanten 19. Tauchgang auf eine Tiefe von 21 bis 23 m durchzuführen, aber in einer Entscheidung, die von der Jury in Frage gestellt werden würde, wurde beschlossen, diesen zu überspringen und direkt mit Tauchgang 20 fortzufahren und zum tieferen von zwei Tauchgängen abzutauchen Wessex-Hubschrauber in 26-27 m Höhe.
Den Tauchern wurde gesagt, sie sollten eine 53 m lange Distanzleine absenken und diese zwischen der Schusslinie und dem Wrack verlegen. Die Jury würde feststellen, dass die Leine dreimal länger war, als sie hätte sein sollen, was ein unnötiges Risiko einer Verhedderung mit sich brachte.
Ausgestattet mit Primär- und Reserveluftzylindern sowie einer Vollgesichtsmaske Maske" Mit einem Funkkommunikationssystem landete LCpl Partridge auf einer Linie mit seinem Tauchkameraden Cpl Stephen Hart. Es wurde erwartet, dass ihre Aufgabe nicht länger als 10 Minuten dauern würde.
Der Tauchaufsichtsbeamte Sgt Justin Dolly und eine Reihe anderer Zeugen sagten dem Gericht, dass das Kommunikationssystem so unzuverlässig sei, dass normalerweise Seilsignale verwendet würden. Bei beiden Tauchern funktionierte die Kommunikation während des Vorfalls nicht, weder untereinander noch mit ihren Oberflächenbegleitern.
Sergeant Dolly hatte zwei Blasenpaare gesehen und es hatte ihm einmal so vorgekommen, als ob die beiden daran arbeiteten, eine Leine zu entwirren. Nach 10 Minuten hätten Seilsignale, die beide Männer zum Auftauchen aufforderten, keine Reaktion hervorgerufen, sagte er.
Soldat Thomas Moore, Kommunikationsoffizier für den Tauchgang, teilte der Jury mit, dass LCpl Partridge während seines Tauchgangs zwei Seilsignale gesendet hatte, um mehr Spielraum für die Leine zu fordern.
Der fähige Seemannstaucher Gareth Rowley vom Hilfspersonal sagte, dass LCpl Partridge den Hubschrauber erreicht und das Seilsignal gesendet habe „Arbeit gefunden, begonnen und beendet“, aber danach nichts mehr. Nachdem Cpl Hart aufgetaucht war, hatte ASD Rowley mit Sorge einen kontinuierlichen Strom von Blasen gesehen, die auf einen freien Fluss hindeuteten, bevor sie aufhörten.
Cpl Hart teilte der Jury mit, dass sich die Distanzleine, die die Taucher bei sich trugen, beim Abstieg verheddert hatte, aber da sie einander über das Kommunikationssystem nicht hören konnten, hatten sie durch Handzeichen dafür gesorgt, dass er die Leine halten und sie an LCpl weiterleiten würde Partridge, als er auf den Hubschrauber zuschwamm.
Cpl Hart hatte seinen Kumpel aus den Augen verloren, als er zwischen zwei großen Felsen hindurchging, und folgte dann einem Seilsignal, das ihn zum Aufstieg aufforderte.
Der Bereitschaftstaucher Cpl Michael Watson wurde entsandt, um zu sehen, was mit L/Cpl Partridge passiert war, und teilte der Jury mit, dass er ihn auf dem Rücken liegend in einer Tiefe von etwa 24 m gefunden hatte. Sein Maske", immer noch am Schlauch befestigt, hing von seinem Gesicht. Er hatte den bewusstlosen Taucher in weniger als einer Minute, 17 Minuten nach Beginn des Tauchgangs, an die Oberfläche gebracht. Die Rettungsdienste und die Hilfe vor Ort seien bereits angerufen worden.
Es wurde festgestellt, dass beide Zylinder von LCpl Partridge leer waren. ASD Rowley war einer von mehreren Zeugen, die sagten, dass die Auszubildenden gewarnt worden seien, die Schalterblöcke zu überprüfen, die den Luftstrom von ihren Zylindern in ihre Zylinder regulierten Masken alle paar Minuten, denn ein Klopfen könnte dazu führen, dass beide Zylinder gleichzeitig zu fließen beginnen, ohne dass der Taucher sich dessen bewusst ist. Außerdem wurde ihnen gesagt, dass sie ihre Luftdruckmesser alle 10 Minuten überprüfen sollten – ein Intervall, das die Jury als zu lang erachtete.
Bei der Übung vor dem Tauchgang, bei dem LCpl Partridge das Opfer mit Cpl Hart, seinem Retter, gespielt hatte, erinnerte sich ASD Rowley, dass der Schaltblock des ersteren überprüft und als geschlossen befunden worden war.
Interessanter
Während der Anhörung hatte Eliot Woolf QC, der die Familie von LCpl Partridge vertrat, gefragt, ob die von den Schülern zuvor gesammelte Tauchzeit in Tiefen von mehr als 10 m sie für den Helikoptertauchgang gerüstet habe. Sgt Dolly hatte einer größeren Tiefe im mittleren Bereich zugestimmt TAUCHERAUSBILDUNG hätte ihnen vielleicht geholfen.
Auf die Frage, warum Tauchgang 19 ausgelassen worden sei, teilte Sgt Dolly der Untersuchungsjury mit, dass die Auszubildenden in der vergangenen Woche zwei tiefere Tauchgänge durchgeführt hätten, darunter einen bis zu einer Tiefe von 30 m im Solent. Da die Taucher bei diesen Tauchgängen wenig zu sehen hatten, galt die Helikopterübung als interessanter für sie.
Es war unklar, ob der Einstieg fehlte TAUCHERAUSBILDUNG war von einem leitenden Beamten autorisiert worden. Sgt. Dolly glaubte, einen Anruf getätigt zu haben, aber der betreffende Beamte konnte sich nicht erinnern und es waren keine Telefonaufzeichnungen verfügbar. Der Sergeant wies die Behauptung zurück, dass aufgrund einer bevorstehenden Bank Druck ausgeübt worden sei, den Kurs vorzeitig abzubrechen Urlaub, dass es trotzdem weitergegangen wäre.
Zu den Mängeln zählte die Jury die ohne Genehmigung vorgenommene Änderung des Tauchprogramms und die Tatsache, dass weder Sergeant Dolly noch den Auszubildenden beigebracht worden war, wie man Luftausdauerberechnungen durchführt, die Aufschluss darüber gegeben hätten, um wie viel schneller die Luft ausgehen würde ein tiefer, aufgabengeladener Tauchgang.
Die Verwendung solcher Tische wurde bei Armeetauchern eingeführt TAUCHERAUSBILDUNG kurz nach LCpl Partridges Tod.
Besorgt über den Ausfall der Funkkommunikation wollte die Jury auch wissen, warum das Digicom 1-System, das 2002 für Armeetaucher eingeführt wurde und für eine Nutzungsdauer von bis zu 15 Jahren vorgesehen war, zum Zeitpunkt des Todesfalls noch im Einsatz war. Ian Taylor, Leiter der Marine-Taucherrettung, sagte, dies liege daran, dass das Unternehmen weiterhin Marktführer sei und „im Grunde das Beste auf dem Markt“ sei. Digicom 4 habe nun 1 ersetzt, sagte er.
In den beiden zuvor von der HSE herausgegebenen Crown Censures wurde offiziell festgehalten, dass das Verteidigungsministerium die Gesundheits- und Sicherheitsgesetze nicht eingehalten hatte und wahrscheinlich verurteilt worden wäre, wenn es nicht über die Immunität der Krone verfügt hätte. Dies war die maximale Sanktion, die die HSE gegen die Abteilung verhängen konnte, doch mit der Annahme der Rügen hatte sie ihre Pflichtverletzung bereits eingestanden.
Die HSE hatte außerdem zwei Crown Improvement Notices zugestellt, in denen es um das Versäumnis ging, alle Taucher der Armee in der Berechnung der Luftausdauer zu schulen, und um das Versäumnis, das Risiko einzuschätzen, dass einem Taucher die Luft ausgeht.
